??? 为更好的了解养老机构服务与建设情况，市审计局开展养老机构入住老人问卷调查，请您在百忙之中填写下面的调查问卷，提出宝贵的意见和建议。本次问卷调查截止到2016年7月20日。

1???? 您的性别：?? A 男???????????????? B女

2???? 您的年龄：?? A 60岁以下 B 60至69 C 70至79 D 80岁以上

3???? 您有几个子女：?? A 无 B 一个 C 两个 D 三个及以上

4???? 您入住时间：

A 一年以下??? B 一年至三年

C 三年至五年? D 五年以上"

5???? 您的原职业：

A 机关事业单位人员B 企业工人 C 教师或医生

D 个体户 ?????????E 农民???? F 其他人员"

6???? 您的文化程度：?? A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上

7???? 您的经济来源：

A 退休金????????? B 自身积蓄

C 子女亲友给予??? D 政府补贴

8???? 您的月收入：

A 1000元以下? B 1000至2000元?

C2000元至5000元? D5000元以上"

9???? 您是否办理了医疗保险？?

A 有，农村合作医疗保险

B 有，城镇职工医疗保险

C 自己办理的商业保险???? D 没有"

10?? 您的亲人多久看您一次：?

A 一周一次? B 一月一次

C 三月一次? D 半年以上一次"

11??? 逢年过节亲人会接你回家吗？? A 会? B 不会

12?? 您的日常生活能力：?? A 自理? B 半失能? C 失能

13?? 您入住原因：?????

A 养老机构条件好，有能力支撑

B 减轻子女负担?

C 处于生活无奈??? D 其他"

14?? 您对养老机构的住宿条件是否满意？???? A很满意??? B 满意? C 不满意

15?? 您对养老机构的饮食方面是否满意？???? A很满意??? B 满意? C 不满意

16?? 您对养老机构内部环境是否满意？? A很满意??? B 满意? C 不满意

17?? 您对养老机构康乐设施是否满意？? A很满意??? B 满意? C 不满意

18?? 您对养老机构医疗服务是否满意？? A很满意??? B 满意? C 不满意

19?? 您对养老机构举办的文体活动是否满意？???? A很满意??? B 满意? C 不满意

20?? 您对养老机构周边环境是否满意？? A很满意??? B 满意? C 不满意

21?? 您选择该养老机构的原因：?????

A 环境好??? B 服务周到

C 价格合理? D 地点好，离家近

E 交通方便 ?F 其他

22?? 您在养老机构最大的娱乐是什么？?

A 唱歌跳舞????? B 看报纸电视

C 健身锻炼????? D 看电影戏剧

E 听收音机????? F 棋牌麻将类?? G 无

23?? 养老机构工作人员对您如何？?

A 很亲切????? B 一般????? C 很不耐烦

24?? 养老机构服务人员健康护理频率：?

A 一天一次??? B 三天一次?

C 一周一次??? D 一月一次? E 其他

25?? 您所在养老机构举办文体活动频率：????

A 一周一次? B 一月一次?

C 半年一次? D 无定期? D 无

26?? 您认为养老机构应设立哪些服务设施？?

A 洗衣房 B 电视室或录像室C 棋牌室

D 浴室?? E 阅读室??? F 健身室

G 聊天室 H 带草坪的户外活动场所

I 医疗保健室J 其他

27?? 您认为您所在养老机构还需增加哪些服务设施？

A 家政服务 B 娱乐服务 C 聊天谈心服务????????

D 健身服务 E医疗保健及康复服务 F 餐饮服务

28?? 您希望所在养老机构需提高哪些养老服务？?

A 提高服务人员素质 B 健全服务设施

C 完善服务项目???? D 提高医疗保健服务水平

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